Özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası: "önceden var olan hastalık" reddi, itiraz, Sigorta Tahkim, ömür boyu yenileme garantisi

Sağlık sigortası poliçesi, bir tüketici sözleşmesidir; şirketin ret gerekçesi poliçe ve genel şartlara dayanmalıdır. En sık ret sebepleri: sigorta öncesi var olan hastalık ("önceden mevcut rahatsızlık"), beyan yükümlülüğünün ihlali, bekleme süresi dolmamış işlem, teminat dışı işlem (estetik, diş, doğuştan hastalık, kronik hastalık limiti), anlaşmasız hastane. Her retten sonra yazılı ve gerekçeli cevap isteme hakkınız vardır.

"Önceden var olan hastalık" ve beyan

Sigorta yapılırken bilinen hastalıkları beyan etmek zorundasınız (TTK m.1435); bilmediğiniz, teşhis edilmemiş bir durum "bilinen" sayılmaz. Ret için şirket, hastalığın poliçe öncesi teşhis edilmiş veya belirti vermiş olduğunu ve sizin bunu bildiğinizi ispatlamak zorundadır; e-Nabız geçmişi bu ispat için kullanılır. Beyan edilmeyen hastalık ile talep edilen tedavi arasında bağlantı yoksa ret geçersizdir (m.1439). Sözleşmeden itibaren şirket, kasıt yoksa 1 ay içinde cayabilir; 1 ay geçmişse yalnızca prim farkı isteyebilir. Poliçe 2 yılı aşkın süredir kesintisiz yenileniyorsa ve şirket ömür boyu yenileme garantisi verdiyse, sonradan ortaya çıkan hastalıklar için "önceden mevcut" savunması yapılamaz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS)

TSS yalnızca SGK ile anlaşmalı ve sigorta şirketiyle anlaşmalı özel hastanelerde, SGK'nın karşıladığı işlemlerin fark ücretini öder; SGK'nın ödemediği işlemi (bazı estetik, check-up, alternatif tıp) TSS de ödemez. Provizyon reddi çoğu zaman "SGK kapsamı dışında" veya "anlaşmasız doktor" gerekçesiyledir; hastaneden SGK MEDULA provizyon çıktısını isteyin. Yatarak tedavi dışı sınırlar (ayakta tedavi adedi, fizik tedavi seans limiti) poliçede yazılıdır.

Bekleme süreleri ve limitler

Yönetmelik gereği bekleme süreleri poliçede açık yazılmalıdır; tipik: doğum 12 ay, bazı ameliyatlar (fıtık, bademcik, varis, safra kesesi, katarakt) 12 ay, kronik hastalıklar ilk yıl. Acil haller bekleme süresine tabi tutulamaz. Poliçe geçişlerinde (şirket değişikliği) kazanılmış hakların (bekleme sürelerinin sıfırlanmaması) devri talep edilebilir; şirket kabul etmezse yazılı ret alın.

İtiraz sırası

1) Şirkete yazılı itiraz, tıbbi rapor ve hekim görüşüyle; 15 iş gününde cevap zorunludur. 2) Sonuç yoksa Sigorta Tahkim Komisyonu (sigortatahkim.org.tr): hızlı, ucuz, kararlar belirli tutarın altında kesin. Tahkim için poliçede tahkim şartı olması gerekmez; sigorta şirketi sisteme üyeyse başvurulabilir (hepsi üyedir). 3) Alternatif olarak tutara göre tüketici hakem heyeti/tüketici mahkemesi. 4) Uygulama şikâyeti için SEDDK (Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu). Zamanaşımı: sigorta tazminat alacağında 2 yıl (TTK m.1420).

Prim artışı ve yenileme

Ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) kazanılmışsa şirket poliçeyi yenilemeyi reddedemez ve hastalık nedeniyle ek prim (sürprim) uygulayamaz; prim yalnızca yaş ve genel sağlık enflasyonuna göre artar. ÖBYG şartları (genellikle 3–4 yıl kesintisiz sigortalılık ve hasar/prim oranı) poliçede yazmalıdır; şart belirsizse tüketici lehine yorumlanır.